Н.М. БЕЛЯЕВА, профессор кафедры инфекционных болезней

М.Х. ТУРЬЯНОВ, академик РАЕН, профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней. Российская медицинская академия последипломного образования

Ю.П. ЮРЬЕВ, профессор, руководитель научно-аналитического отдела 000 Медикофарма

Проблема вирусного гепатита С (HCV) является одной из самых актуальных в современной медицине. В последние годы стало ясно, что HCV представляет главную проблему современной инфектологии, так как эпидемиологическая ситуация в мире резко ухудшается. Проблема усугубляется тем, что в течение длительного времени имеют место маломанифестные формы заболевания. В связи с этим весьма важно знакомство широкого круга врачей с особенностями развития, течения и лечения HCV. В настоящей статье представлен материал по применению «Рибавирина Медуна» производства «Медуна Арзнеймиттел ГМБХ» (Германия) в комплексной терапии у 141 пациента HCV и у 6 медицинских сотрудников в целях профилактики HCV после контакта с кровью больных.

Таблица. Характеристика больных, проходивших лечение

Для первичной диагностики инфицирования вирусом гепатита С и оценки эффективности проводимой терапии использовались определения анти-HCV методом ИФА, на анализаторе COBAS CORE, генотипирование и определения РНК HCV (качественное, полуколичественное, количественное) методом ПЦР на анализаторе AMPLICOR HCV. Исследовались показатели клинического и биохимического анализов крови. Всем больньм также проводилось необходимое инструментальное, клинико-лабораторное исследование, в том числе биопсия печени и радионуклидное исследование печени (гепато-холангиография и эмиссионная электро-позитронная томография).
В процессе наблюдения при лечении больного проводились следующие исследования:
- один раз в 1 мес: клинический анализ и биохимические исследования крови;
- один раз в 3 мес.: клинический анализ и биохимические исследования крови, ПЦР на РНК HCV (полуколичественный анализ);
- в конце курса - по схеме, рекомендуемой до лечения.

В зависимости от стадии и выраженности клинических проявлений назначалась следующая комбинированная терапия.

При остром гепатите С. «Рибавирин Медуна» назначался в дозе 15 мг/кг в комбинации с альфа-интерфероном («Реальдироном», «Реафероном» и другими аналогами) в дозе по 3 млн ME ежедневно 2-3 недели, затем через день в виде в/м или п/к инъекций. Продолжительность курса определялась скоростью элиминации вируса С и переносимостью терапии и составляла в среднем 2-3 мес.

В целях профилактики гепатита С. «Рибавирин Медуна» назначался в дозе 15 мг/кг по той же схеме, что и при остром гепатите С. Одновременно назначался альфа-интерферон по 3 млн ME в/м или п/к ежедневно в течение 10 дней, затем по 3 млн ME - через день. Продолжительность профилактического применения препарата составляла 1 мес.

Лечение больных с хроническим гепатитом С (возрастная группа от 16 до 60-и лет). «Рибавирин Медуна» назначался в той же дозе, что и при остром гепатите С. Одновременно больные получали альфа-интерферон по 3 - 6 млн ME в/м или п/к ежедневно в течение 1-3 мес, затем - через день в течение 3-6 мес. Дозы альфа-интерферона и длительность лечения зависели от клинического течения заболевания, генотипа вируса, вирусной нагрузки и переносимости препаратов.

При этом продолжительность лечения в среднем составляла от 6 мес до 1 года. В дальнейшем, после элиминации РНК HCV из крови и установления полной ремиссии по клиническим и биохимическим показателям, терапию продолжали еще в течение 3-6 мес, постепенно снижая дозы Рибавирина и альфа-интерферона.

На протяжении всей противовирусной комбинированной терапии по показаниям назначали прерывистыми курсами препараты Гептал, Фосфоглив, Эссенциале, Галстена, Гепа - мерц., Урсофальк (Иммунофан, Глутоксим, Деринат) и индукторы эндогенного интерферона (Неовир или Циклоферон, Амиксин).

При возникновении побочных эффектов (анемии, лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении, билирубинемии и др.) проводилась коррекция рекомендуемых доз и назначались соответствующие симптоматические средства.

Наркоманам с хроническим гепатитом С комбинированная терапия назначалась через 6 мес после прекращения приема наркотиков.

Хронический гепатит С у больных старше 60 лет. «Рибавирин Медуна» назначался в дозе 600 мг/сутки (3 капсулы) при массе тела меньше 50 кг, а при массе тела равной или большей 50 кг - по 800 мг/сутки (по 2 капсулы 2 раза в день). Одновременно с Рибавирином 6-ти больным в возрасте до 65 лет назначали альфа-Интерферон по 3 млн.М.Е. в/м через день в течение 1 месяца и затем - 2 раза в неделю в последующие 6-12 мес. Одновременно с Рибавирином получали Неовир (Циклоферон) - 8 больных и Амиксин - 2 больных. По показаниям назначались Гептрал, Фосфоглив, Эссенциале, иммунокорректоры и другие симптоматические средства.

Хронический гепатит С в сочетании с вирусным гепатитом В. В группе больных, страдающих как гепатитом С, так и гепатитом В, в комбинированной терапии наряду с «Рибавирином Медуна» и альфа-интерфероном использовался Ламивудин (Зеффикс) 100 - 150 мг в день в течение 6-12 мес.

1) Превентивное профилактическое применение рекомендуемых препаратов проводили 6 пострадавшим (случайный порез скальпелем во время проведения операций у больных с гепатитом С - у 2 человек, укол иглой после инъекции альфа-интерферона больным гепатитом С - у 4 человек). Наблюдение в течение одного года не выявило появления анти- HCV и РНК HCV у пострадавших, наблюдение продолжается.

2) Больные острым гепатитом С. Продолжительность лечения, необходимая для достижения элиминации РНК HCV у наблюдаемых больных, составила 2-3 месяца. У всех 10 больных отмечали положительную сероконверсию в течение первых 3 месяцев после острого гепатита С. Ни в одном случае не отмечали появления РНК HCV в крови через год.

3) Больные хроническим HCV (ХВГС) (возрастная группа 16 -59 лет). Из 108 больных этой группы высокую вирусную нагрузку и 1Ь генотип ХВГС отмечали у 59 пациентов, у остальных были выявлены генотипы 2а и За.
Положительный эффект по клиническим, вирусологическим, биохимическим и инструментальным показателям наблюдали у 78 больных, что составляет 72,2% от числа пациентов данной группы. В 27 случаях ответа на терапию не было. Из числа не ответивших на терапию 20 больных имели генотип 1Ь. В трех случаях отмечался рецидив заболевания. Объективности ради следует отметить, что в числе не ответивших на терапию были пациенты, плохо соблюдавшие назначенную терапию (ввиду личностных причин или из-за возникновения финансовых трудностей). Трое из указанной группы продолжали злоупотреблять алкоголем, и в двух случаях отмечалось возобновление приема наркотических средств, что автоматически приводило к прекращению терапии.

Больные ХВГС (возрастная группа 60 - 75 лет)
Все пациенты этой группы вели активный образ жизни, продолжали работать, были физически сохранными, не имели тяжелых фоновых заболеваний, были информированы о течении и исходах ХВГС и настаивали на лечении. В результате проведенной терапии элиминация вируса с последующей стойкой вирусной и клинико-биохимической ремиссией отмечена у 9 больных, из которых пять получали Рибавирин с альфа-интерфероном и четверо - Рибавирин с Неовиром. Отсутствие эффекта противовирусной терапии отметили у пяти. У двух больных после окончания противовирусной терапии отмечается вирусная ремиссия в течение 6 мес (комплексная терапия альфа-интерферонами, наблюдения продолжаются).

В группе больных, страдающих вирусным гепатитом В и С, комплексная терапия альфа-интерфероном, Ламивудином и «Рибавирином Медуна» дала стойкий эффект. У шести пациентов полная элиминация вируса, и в одном случае отмечалось резкое снижение вирусной нагрузки (лечение продолжается).

Побочные эффекты при комбинированной терапии Рибавирином и альфа-интерфероном больных с острым и хроническим гепатитом С отмечали у восемнадцати пациентов. Кроме того, у 69 больных наблюдалась выраженная гриппоподобная реакция на одну инъекцию альфа-интерферона. Назначение симптоматических корригирующих препаратов позволило купировать эти явления; лишь у четырех больных потребовалось снизить дозы Рибавирина и альфа-интерферона с последующим возвращением к первоначальным дозам после прекращения побочных эффектов.

Выводы. Отсутствие вакцины против HCV заставляет использовать превентивные меры при допустимой вероятности заражения, заключающиеся в комбинированном применении «Рибавирина Медуна» и альфа-интерферона, что является эффективным в качестве профилактики заболевания гепатитом С.
Раннее назначение противовирусной терапии Рибавирином и альфа-интерфероном при остром вирусном гепатите С обрывает прогрессирование процесса и сопровождается элиминацией вируса HCV.
Противовирусная комбинированная терапия «Рибавирином Медуна» и альфа-интерфероном является достаточно эффективным методом лечения хронического гепатита С.
Противовирусная комбинированная терапия Рибавирином и индукторами эндогенного альфа-интерферона эффективна у пожилых, у больных с хроническим гепатитом С и у лиц, имеющих сочетание поражения печени вирусами гепатитов В и С.

МК